Author: MBANASZKIEWICZ
Company: Hewlett-Packard Company

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Legnica, dnia...........................................

Wniosek

o zakwalifikowanie do udziału w Programie usuwania azbestu i wyrobów
zawierających azbest nas terenie gminy Legnica

1.      Wnioskodawca:
−  imię i nazwisko lub nazwa i adres:
..................................................................................PESEL....................................... 
−  legitymujący(a) się dowodem osobistym (seria i i numer) ………………………..
wydanym przez …………………………………………………………………….
−  adres zamieszkania:
.....................................................................................................................................
−  telefon/email:
.....................................................................................................................................
2.      Miejsce występowania wyrobów azbestowych
−  adres:
.....................................................................................................................................
−  numer działki ewidencyjnej i obręb ewidencyjny:
.....................................................................................................................................
−  rodzaj zabudowy(budynek mieszkalny, gospodarczy, garaż, komórka, altana, inne)
.....................................................................................................................................
3.      Tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości na której występują wyroby azbestowe (własność, współwłasność, użyczenie, najem, inne):
.....................................................................................................................................
4.      Informacja o wykorzystywanych wyrobach azbestowych (dane powinny być zgodne z Informacją o wyrobach zawierających azbest):
- nazwa, rodzaj^1):
.....................................................................................................................................
- ilość (w kg, m^2, m^3, m.b. lub km):
.....................................................................................................................................
- umiejscowienie wyrobów (np. dach, elewacja, osłony balkonowe, zsypy, inne):
.....................................................................................................................................
5.      Przewidywany termin usunięcia wyrobów azbestowych (wpisać dzień i miesiąc):
..............................................2015 rok 

Jednocześnie:
1.      Oświadczam, że na nieruchomości nie jest prowadzona/zarejestrowana działalność gospodarcza.
2.      Upoważniam(y) Gminę Legnica w pełnym zakresie do przygotowania i przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wybór wykonawcy prac.
3.      Wyrażam zgodę na realizację prac w zakresie usuwania azbestu objętych niniejszym wnioskiem oraz oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością.

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach realizacji Programu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. Z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn.zm.).

......................................................................		.................................................................
(miejscowość, data) 							               (podpis)